Formas Importantes
Formas para los Pacientes del Programa
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Guía del Programa de Doctors Care (280 KB)
Los Pacientes Nuevos – Formas Requeridos
- Aplicación (8015 KB)
- Uno por familia
- Contrate de Participación (21 KB)
- Uno por adulto
- HIPAA Divulgación de Información (260 KB)
- Una por persona
- ¿Cómo Se Siente Usted? (449 KB)
- Uno por adulto
- Autorización Para el Uso y Divulgación de la Información de Salud Potegida (32 KB)
- Una por persona
- Historia de Salud Personal (69 KB)
- Uno por adulto. Esto se incluye en la aplicación para el primer adulto.
Formas Adicionales
- Confirmación de Residencia (133 KB)
- Si usted no tiene una declaración de arrendamiento o hipoteca
- La Confirmación de los Gastos de Vivienda Pagados (320 KB)
- Si sus amigos o miembros de la familia que ayuda con las facturas y otros gastos de vida.
- Consentimiento del Correo Electrónico (336 KB)
- If friends or family members help you with bills or other living expenses
- Email Consent Form (122 KB)
- Si desea que nos comuniquemos con usted por correo electrónico.
Pacientes de Renovación
- Aplicación de Renovación (138 KB)
- Una por familia
- Contrate de Participación (21 KB)
- Una por adulto
- ¿Cómo Se Siente Usted? (449 KB)
- Una por adulto
- Autorización Para el Uso y Divulgación de la Información de Salud Potegida (32 KB)
- Una por persona
- HIPAA Divulgación de Información (260 KB)
- Una por persona
Para más información sobre cómo empezar, llame al (720) 458-6171.
